Les lésions méniscales

Les lésions méniscales sont fréquentes, de l'ordre de 9 pour 10 000 chez l'homme et 4,2 pour 10 000 chez la femme. Longtemps, la réponse chirurgicale a consisté à retirer le ménisque abîmé. On sait aujourd'hui que c'était une erreur : le ménisque est un amortisseur irremplaçable, et sa disparition accélère l'usure du cartilage et l'arthrose. L'objectif de chaque praticien moderne, et la conviction forte du Dr Charousset, est désormais de sauver les ménisques chaque fois que c'est possible. La compréhension de l'anatomie, de la biomécanique et de l'évolution des ménisques est essentielle pour analyser les lésions et choisir leur traitement.

La distinction la plus importante aujourd'hui oppose les lésions stables et instables, car leur traitement diffère radicalement. Une lésion méniscale stable est souvent dégénérative, liée au vieillissement articulaire, à l'âge, mais aussi à la pratique professionnelle ou sportive. Elle s'accompagne fréquemment de lésions cartilagineuses du compartiment fémoro-tibial. Elle peut entraîner des douleurs du genou avec parfois un épanchement de liquide intra-articulaire. Une lésion méniscale instable est le plus souvent traumatique : elle détache un fragment de ménisque plus ou moins grand, provoquant un blocage du genou accompagné de douleurs.

Les lésions méniscales sont très variables dans leur forme et leur localisation. Il peut s'agir de fissures, de languettes plus ou moins mobiles, ou de grands fragments déplacés appelés anses de seau, souvent responsables de blocages aigus du genou (le genou reste coincé en flexion, impossible à tendre). Les fissures peuvent être verticales, horizontales ou radiaires. Le ménisque interne est surtout atteint dans sa partie postérieure, avec extension progressive vers la partie moyenne. Le ménisque externe est surtout atteint dans sa partie moyenne, avec extension possible vers l'avant ou l'arrière.

L'IRM est l'examen clé pour diagnostiquer une lésion, une déchirure ou une rupture méniscale. Un protocole comportant des séquences en T2 est particulièrement important pour bien analyser le ménisque. L'IRM précise la forme de la lésion, sa localisation et son caractère stable ou instable, informations qui déterminent directement le choix thérapeutique. L'arthroscanner ou l'arthro-IRM peuvent compléter le bilan dans les cas complexes ou pour un ménisque déjà opéré.

Les lésions stables ou dégénératives relèvent en priorité d'un traitement médical, sans chirurgie. Il associe le repos articulaire, les antalgiques et la cryothérapie (application de froid). Dans certains cas, lorsqu'il existe des lésions cartilagineuses associées, le Dr Charousset propose des injections de PRP : cette technique de médecine régénérative, dont il est le pionnier en France, agit sur la douleur et sur l'environnement cartilagineux. Beaucoup de lésions méniscales dégénératives s'améliorent ainsi sans opération.

La chirurgie s'adresse en priorité aux lésions méniscales instables responsables de blocages du genou. La philosophie du Dr Charousset, conforme aux recommandations de la Société Francophone d'Arthroscopie (campagne « Sauvons les ménisques »), est de préserver le ménisque autant que possible. Deux options se présentent, réalisées sous arthroscopie : la suture méniscale, qui réinsère et répare le ménisque lésé pour le conserver, ou la régularisation a minima d'une languette instable, qui retire le strict nécessaire en préservant le maximum de tissu méniscal. La résection large, autrefois systématique, est aujourd'hui évitée au maximum.

La possibilité de suturer un ménisque dépend de sa vascularisation, car seul un tissu vascularisé peut cicatriser. On décrit trois zones, de la périphérie vers le centre du genou : la zone rouge-rouge (périphérique, bien vascularisée, proche de la capsule articulaire), la zone rouge-blanc (intermédiaire) et la zone blanc-blanc (centrale, non vascularisée). La suture méniscale n'est possible que dans les zones vascularisées, c'est-à-dire proches de la capsule (zone rouge-rouge et, dans une moindre mesure, rouge-blanc). Une lésion en zone blanc-blanc, non vascularisée, ne cicatrisera pas et relève d'une régularisation économe.

La chirurgie méniscale sous arthroscopie est réalisée en chirurgie ambulatoire. Les suites dépendent du geste réalisé : après une simple régularisation, la reprise est rapide (quelques semaines) ; après une suture méniscale, la protection est plus longue (le ménisque réparé doit cicatriser), avec une reprise progressive sur plusieurs mois et une rééducation adaptée. Le pari de préserver le ménisque, s'il impose une récupération un peu plus longue, protège durablement le genou contre l'arthrose. C'est un investissement pour l'avenir de l'articulation.