L'arthrose et les prothèses du genou

L'arthrose du genou, ou gonarthrose, est l'usure du cartilage articulaire due au vieillissement. C'est la pathologie articulaire la plus fréquente après 60 ans. Mais l'âge n'est pas la seule cause : elle peut aussi résulter de séquelles de traumatismes (fractures articulaires, ruptures ligamentaires notamment du LCA, lésions méniscales anciennes, en particulier après ablation d'un ménisque), de maladies inflammatoires, ou de troubles de l'axe du membre (genou en X ou en O). L'arthrose provoque douleur, raideur et gonflement, avec un retentissement progressif sur la marche et la qualité de vie.

La sévérité de l'arthrose s'évalue sur une échelle de quatre grades correspondant à l'état du cartilage :

• Grade I : le cartilage est ramolli.
• Grade II : apparition de fissures dans le cartilage.
• Grade III : le cartilage est très abîmé, il s'effiloche comme un tissu usé.
• Grade IV : disparition complète du cartilage, l'os est à nu et frotte directement contre l'os.

Cette classification guide le traitement : les grades débutants relèvent d'un traitement médical (dont les injections de PRP), tandis que le grade IV, très évolué, conduit souvent à la prothèse.

Pour une arthrose de grade IV, invalidante et résistante au traitement médical, une arthroplastie du genou par prothèse totale est en général proposée. Le principe : resurfacer les extrémités articulaires détruites, comme on rechemiserait des surfaces usées. Le composant fémoral est métallique, le composant tibial associe une embase métallique et un insert en polyéthylène (un plastique spécial très résistant qui recrée la surface de glissement), et la rotule peut être resurfacée par un bouton en polyéthylène. La prothèse restaure une articulation indolore et mobile.

Pour positionner la prothèse avec la plus grande précision, le Dr Charousset utilise un système de chirurgie assistée par ordinateur. Il faut distinguer les robots (où l'acte est réalisé par la machine selon une planification) des systèmes de navigation (où l'ordinateur guide et informe le chirurgien qui réalise l'acte). Le Dr Charousset a choisi un système de navigation à repérage optique : des capteurs fixés sur le fémur et le tibia sont suivis par une caméra reliée à un ordinateur, de même que les instruments chirurgicaux. Tout est réalisé pendant l'intervention, sans imagerie préopératoire particulière nécessaire. L'ordinateur calcule en temps réel le positionnement des implants dans les trois plans, l'axe global du membre inférieur et les amplitudes obtenues, permettant un alignement optimal.

Le Dr Charousset suit de façon prospective les patients opérés d'une prothèse de genou assistée par ordinateur. Sur une série de 91 genoux opérés chez 87 patients (58 femmes, 29 hommes, âge moyen 71 ans), présentant une déviation angulaire moyenne préopératoire de 8,5°, les résultats confirment la fiabilité de la technique : déviation angulaire moyenne postopératoire ramenée à 1,9°, très proche de l'alignement parfait. Aucune reprise chirurgicale précoce pour hématome ou infection, aucun retour à une instrumentation classique. La navigation informatique s'avère un outil fiable pour un positionnement précis et reproductible de la prothèse.

Après l'opération, le patient reste en surveillance en salle de réveil (SSPI) pendant une à deux heures. Une radiographie du genou est réalisée pour contrôler le résultat de l'intervention. De retour en chambre, le protocole antidouleur prescrit par le Dr Charousset est administré. Le pansement est refait par l'infirmière au deuxième jour postopératoire. La prise en charge de la douleur, anticipée dès la période préopératoire dans le cadre du protocole RAAC, est un élément clé du confort et de la récupération.

La rééducation commence dès le lendemain de l'intervention. Le kinésithérapeute met le patient debout et au fauteuil, puis débute la mobilisation du genou sur un arthromoteur (Kinetec), appareil qui mobilise passivement le genou pour récupérer rapidement les amplitudes. Il enseigne également les exercices de renforcement musculaire nécessaires pour retrouver un bon tonus. La rééducation, poursuivie plusieurs semaines, est déterminante pour le résultat fonctionnel final.

Lorsque l'arthrose ne touche qu'un seul compartiment du genou (le plus souvent l'interne), il n'est pas toujours nécessaire de remplacer toute l'articulation. Le Dr Charousset peut alors proposer une prothèse unicompartimentale (PUC), qui ne resurface que le compartiment usé en préservant le reste du genou. Cette intervention, moins invasive, offre une récupération plus rapide et un genou ressenti comme plus « naturel », à condition que les autres compartiments et les ligaments soient sains. Le choix entre prothèse totale et unicompartimentale est discuté en fonction du bilan de chaque patient.