Les instabilités rotuliennes du genou

L'instabilité rotulienne correspond à la tendance de la rotule à sortir de la gorge fémorale (la trochlée) dans laquelle elle devrait normalement glisser. Contrairement à la chondropathie qui concerne l'usure du cartilage, l'instabilité concerne le mauvais positionnement de la rotule, qui se déplace anormalement vers l'extérieur. Cette pathologie touche préférentiellement l'adolescent et l'adulte jeune, plus souvent les femmes, et repose fréquemment sur des particularités anatomiques prédisposantes.

La luxation de rotule est le déboîtement complet : la rotule sort de la trochlée, presque toujours vers l'extérieur, lors d'un mouvement de flexion-rotation ou d'un traumatisme. C'est un épisode brutal et douloureux, avec parfois réduction spontanée. La subluxation est un déboîtement incomplet et transitoire : la rotule se déplace partiellement puis revient, laissant une sensation d'instabilité, d'accrochage ou d'appréhension. Comme pour l'épaule, la première luxation expose au risque de récidive, d'autant plus élevé qu'il existe des facteurs anatomiques favorisants.

Plusieurs particularités anatomiques prédisposent à l'instabilité rotulienne et doivent être recherchées, car elles orientent le traitement :

• Une trochlée plate (dysplasie de trochlée) : la gorge fémorale est insuffisamment creusée pour retenir la rotule.
• Une rotule haute (patella alta) : la rotule s'engage tardivement dans la trochlée.
• Un excès de distance TA-GT : le point d'attache du tendon rotulien sur le tibia est trop externe, tirant la rotule vers l'extérieur.
• Une rupture du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL), principal frein interne à la luxation, systématiquement lésé lors d'une luxation.

Le patient rapporte des épisodes de déboîtement de la rotule, ou une sensation d'instabilité et d'appréhension, notamment lors des mouvements de pivot ou de flexion. Après une luxation vraie, on observe un gonflement et une douleur à la face interne du genou (là où le MPFL s'est rompu). Entre les épisodes, une gêne, des craquements et une appréhension à certains mouvements peuvent persister.

Le diagnostic est clinique, mais le point essentiel de la prise en charge est le bilan morphologique complet, indispensable avant toute décision. Il associe des radiographies spécifiques, un scanner (mesure de la distance TA-GT, analyse de la trochlée) et une IRM (état du MPFL, du cartilage). Ce bilan identifie précisément les facteurs anatomiques en cause chez chaque patient, permettant de proposer un traitement « à la carte », adapté aux anomalies réellement présentes.

Après une première luxation sans facteur de gravité, le traitement peut être médical : immobilisation courte, puis rééducation intensive centrée sur le renforcement musculaire (quadriceps, en particulier le faisceau interne) et le travail proprioceptif pour stabiliser la rotule. Cette prise en charge permet à de nombreux patients de ne pas récidiver.

En cas de récidives ou de facteurs anatomiques marqués, la chirurgie est proposée, adaptée aux anomalies identifiées lors du bilan. La reconstruction du MPFL rétablit le frein interne rompu, en remplaçant le ligament fémoro-patellaire médial par une greffe. L'ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) repositionne le point d'attache du tendon rotulien pour corriger un excès de distance TA-GT et réaligner l'appareil extenseur. Ces techniques peuvent être réalisées isolément ou combinées selon le bilan de chaque patient. L'objectif est de recentrer durablement la rotule.

Les suites dépendent des gestes réalisés. Après une reconstruction du MPFL, une protection est nécessaire le temps de l'intégration de la greffe ; après une ostéotomie, le temps de la consolidation osseuse. Dans tous les cas, une rééducation progressive restaure les amplitudes, la force et la stabilité. La reprise du sport est encadrée et adaptée à chaque cas. La correction des facteurs anatomiques offre de bons résultats sur la stabilité rotulienne à long terme.