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Disjonction acromio-claviculaire (DAC) : diagnostic et traitement
« Une disjonction acromio-claviculaire, ce n'est pas juste "une clavicule qui remonte". Selon le grade et le profil du patient, la prise en charge va du simple sling à la ligamentoplastie sous arthroscopie. »
La luxation acromio-claviculaire, aussi appelée disjonction acromio-claviculaire (DAC), correspond à la rupture des ligaments qui maintiennent l'articulation entre la clavicule et l'omoplate. Cette articulation plane, peu mobile mais fonctionnellement importante, doit sa stabilité à sa forme anatomique, au ligament acromio-claviculaire supérieur, à la chape musculaire delto-trapézienne et aux puissants ligaments coraco-claviculaires (trapézoïde et conoïde). Lorsque ces stabilisateurs cèdent, la clavicule se déplace et l'articulation se disjoint.
La disjonction survient typiquement après un traumatisme violent : chute directe sur le moignon de l'épaule, choc lors d'un accident de la circulation ou d'un sport de contact. Le judo, le rugby et le cyclisme sont particulièrement pourvoyeurs de cette lésion. Le choc, transmis par le bras, entraîne selon son intensité une atteinte plus ou moins complète des ligaments acromio-claviculaires puis coraco-claviculaires.
La gravité de la disjonction est classée selon la classification de Patte, en quatre stades correspondant à une atteinte ligamentaire croissante :
Les signes associent une déformation typique du sommet de l'épaule (la clavicule fait saillie sous la peau, réalisant la classique « touche de piano » lorsqu'on appuie dessus), une douleur vive à la palpation de l'articulation, une mobilité douloureuse de l'épaule et une gêne au contact. L'intensité de ces signes croît avec le stade de la disjonction.
Pour les trois premiers stades, le traitement médical est suffisant. Il repose sur une immobilisation par attelle coude au corps, conservée 1 à 3 semaines, qui permet une cicatrisation partielle des ligaments. Une déformation résiduelle de l'articulation persiste souvent, mais sans conséquence fonctionnelle notable. Une rééducation est ensuite débutée pour environ six semaines, associée à de l'auto-rééducation. La reprise sportive est progressive : course à pied et musculation d'abord, puis sports de contact entre la 6e et la 12e semaine selon l'évolution.
La chirurgie est réservée au stade 4, lorsque la clavicule a rompu l'enveloppe musculaire et se trouve sous la peau. L'intervention associe deux techniques selon le consensus issu du symposium de la Société Française d'Arthroscopie : un mini-abord sur le dessus de l'articulation pour réduire la chape musculaire, et une arthroscopie pour stabiliser la clavicule au moyen d'une ligamentoplastie (utilisant le ligament acromio-coracoïdien) soutenue par un double endobouton tendu entre la clavicule et la coracoïde. Cette technique mixte, réalisée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale complétée d'une anesthésie générale, donne d'excellents résultats dans environ 95% des cas.
Un protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) est mis en place dès la période préopératoire : antalgiques, cryothérapie, mise en place de l'attelle et planification de la rééducation. La réussite repose sur la collaboration étroite entre chirurgien, anesthésiste, infirmier, kinésithérapeute et médecin traitant. Le patient rentre à domicile le membre supérieur immobilisé par une attelle pour 21 jours.
La rééducation, associée à de l'auto-rééducation, débute dès le troisième jour postopératoire pour récupérer au plus vite l'ensemble des amplitudes articulaires. La reprise des activités sportives s'effectue à partir du troisième mois postopératoire, adaptée au type de sport pratiqué. Le Dr Charousset accompagne particulièrement les sportifs dans cette phase de reprise pour un retour à la performance en toute sécurité.
Le Dr Charousset vous reçoit à l'IOAPC, 23 rue de Courcelles, Paris 8e.
