Les instabilités de l'épaule

L'épaule est l'articulation qui se luxe le plus fréquemment dans le corps humain, précisément à cause de sa grande mobilité. On parle d'instabilité lorsque la tête de l'humérus sort, totalement ou partiellement, de sa cavité (la glène). Cette instabilité touche préférentiellement le sujet jeune et sportif, et sa principale caractéristique est la tendance à la récidive : plus une épaule s'est luxée jeune, plus elle risque de se reluxer.

La luxation correspond à une sortie complète de la tête humérale hors de la glène : l'épaule est déboîtée, bloquée, très douloureuse, et nécessite une manœuvre de réduction (souvent aux urgences) pour remettre l'articulation en place. La luxation se produit le plus souvent vers l'avant (luxation antérieure), typiquement lors d'un armé du bras contrarié (plaquage au rugby, chute au ski, geste de lancer). La subluxation est un déboîtement incomplet et transitoire : la tête humérale se déplace puis revient d'elle-même, laissant une sensation de dérobement ou d'appréhension sans blocage vrai.

Lors de la première luxation, la tête humérale, en sortant, arrache et lèse les structures qui la retenaient. La lésion la plus fréquente est la lésion de Bankart : désinsertion du bourrelet glénoïdien (le fibrocartilage qui borde la glène et augmente sa surface) à sa partie antéro-inférieure. Peut s'y associer une encoche de Malgaigne (ou lésion de Hill-Sachs), impaction osseuse à l'arrière de la tête humérale créée par son passage sur le bord de la glène. Dans les instabilités anciennes ou après plusieurs luxations, la glène elle-même peut s'user et perdre du capital osseux, ce qui influence directement le choix de la technique chirurgicale.

Tous les patients ne récidivent pas de la même façon. Le risque de nouvelle luxation est d'autant plus élevé que le patient est jeune au moment du premier épisode, qu'il pratique un sport à risque (armé-contré, contact), qu'il existe une perte osseuse de la glène ou une grosse encoche humérale, et qu'il présente une hyperlaxité constitutionnelle. L'analyse de ces facteurs guide la décision et le type d'intervention.

L'examen clinique recherche une appréhension : lorsque le Dr Charousset place le bras en position d'armé, le patient ressent la sensation imminente que l'épaule va se déboîter. Le bilan d'imagerie est essentiel : radiographies, mais surtout arthroscanner ou arthro-IRM pour analyser précisément les lésions du bourrelet, l'état de la glène et l'importance de l'éventuelle perte osseuse. Un scanner avec mesure de la perte osseuse glénoïdienne est déterminant dans le choix thérapeutique.

Lorsque les lésions sont principalement ligamentaires et le capital osseux préservé, le Dr Charousset réalise une intervention de Bankart sous arthroscopie. Le principe : réinsérer et retendre le bourrelet glénoïdien et les ligaments désinsérés à leur place sur le bord de la glène, à l'aide de petites ancres. Cette technique, entièrement arthroscopique, restaure l'anatomie sans abord ouvert, avec des cicatrices minimes et une récupération favorable.

En cas de perte osseuse importante de la glène, de récidives multiples ou de pratique sportive très exigeante, la réparation ligamentaire seule expose à un risque d'échec. Le Dr Charousset propose alors une butée coracoïdienne selon Latarjet : un fragment osseux (la coracoïde) est prélevé et transféré sur le bord antéro-inférieur de la glène, où il est fixé par des vis. Cette butée reconstitue le stock osseux manquant et crée un effet de verrou dynamique qui empêche la tête humérale de se reluxer. C'est l'intervention de référence pour les instabilités les plus sévères ; elle peut être réalisée par voie ouverte ou arthroscopique selon les cas.

L'intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire. Le bras est immobilisé quelques semaines dans une attelle, puis une rééducation progressive restaure les amplitudes et la force tout en respectant la cicatrisation. La reprise du sport est encadrée : les activités sans risque reprennent tôt, tandis que les sports de contact et d'armé-contré ne sont autorisés qu'après consolidation complète, généralement entre 4 et 6 mois. Le Dr Charousset, qui suit de nombreux sportifs de haut niveau dont des rugbymen, adapte le protocole de reprise à chaque discipline.