Las inestabilidades rotulianas de la rodilla

La inestabilidad rotuliana corresponde a la tendencia de la rótula a salirse del surco femoral (la tróclea) por el que debería deslizarse normalmente. A diferencia de la condropatía, que concierne al desgaste del cartílago, la inestabilidad concierne al mal posicionamiento de la rótula, que se desplaza anormalmente hacia afuera. Esta patología afecta preferentemente al adolescente y al adulto joven, más a menudo a las mujeres, y se basa con frecuencia en particularidades anatómicas predisponentes.

La luxación de rótula es el desencaje completo: la rótula sale de la tróclea, casi siempre hacia afuera, durante un movimiento de flexión-rotación o un traumatismo. Es un episodio brusco y doloroso, a veces con reducción espontánea. La subluxación es un desencaje incompleto y transitorio: la rótula se desplaza parcialmente y luego vuelve, dejando una sensación de inestabilidad, de bloqueo o de aprensión. Al igual que en el hombro, la primera luxación conlleva un riesgo de recidiva, tanto más elevado cuanto existan factores anatómicos favorecedores.

Varias particularidades anatómicas predisponen a la inestabilidad rotuliana y deben buscarse, ya que orientan el tratamiento:

• Una tróclea plana (displasia troclear): el surco femoral está insuficientemente excavado para retener la rótula.
• Una rótula alta (patela alta): la rótula se engancha tardíamente en la tróclea.
• Un exceso de distancia TA-GT: el punto de inserción del tendón rotuliano en la tibia es demasiado externo, tirando de la rótula hacia afuera.
• Una rotura del ligamento femoropatelar medial (MPFL), principal freno interno a la luxación, sistemáticamente lesionado durante una luxación.

El paciente refiere episodios de desencaje de la rótula, o una sensación de inestabilidad y aprensión, especialmente durante los movimientos de pivote o de flexión. Tras una luxación verdadera, se observa una hinchazón y un dolor en la cara interna de la rodilla (donde se rompió el MPFL). Entre los episodios, puede persistir una molestia, crujidos y aprensión ante ciertos movimientos.

El diagnóstico es clínico, pero el punto esencial del manejo es el estudio morfológico completo, indispensable antes de cualquier decisión. Combina radiografías específicas, un escáner (medición de la distancia TA-GT, análisis de la tróclea) y una RMN (estado del MPFL, del cartílago). Este estudio identifica con precisión los factores anatómicos en juego en cada paciente, permitiendo proponer un tratamiento «a la carta», adaptado a las anomalías realmente presentes.

Tras una primera luxación sin factores de gravedad, el tratamiento puede ser médico: inmovilización breve, seguida de una rehabilitación intensiva centrada en el fortalecimiento muscular (cuádriceps, en particular el fascículo interno) y el trabajo propioceptivo para estabilizar la rótula. Este manejo permite a muchos pacientes evitar la recidiva.

En caso de recidivas o de factores anatómicos marcados, se propone la cirugía, adaptada a las anomalías identificadas en el estudio. La reconstrucción del MPFL restablece el freno interno roto, sustituyendo el ligamento femoropatelar medial por un injerto. La osteotomía de la tuberosidad tibial anterior (TTA) reposiciona el punto de inserción del tendón rotuliano para corregir un exceso de distancia TA-GT y realinear el aparato extensor. Estas técnicas pueden realizarse de forma aislada o combinada según el estudio de cada paciente. El objetivo es recentrar duraderamente la rótula.

La evolución depende de los gestos realizados. Tras una reconstrucción del MPFL, es necesaria protección mientras se integra el injerto; tras una osteotomía, mientras se consolida el hueso. En todos los casos, una rehabilitación progresiva restablece la amplitud de movimiento, la fuerza y la estabilidad. La reanudación del deporte se supervisa y se adapta a cada caso. La corrección de los factores anatómicos ofrece buenos resultados sobre la estabilidad rotuliana a largo plazo.